Прошу возместить ущерб, образовавшийся в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП), в связи с причиненными транспортному средству повредениями.

марка, модель

Регистрационный №

владелец

фамилия, имя / название

п.к. / рег.№

Прошу страховое возмещение выплатить

владелец

уполномоченное лицо владельца

Доверитель

фамилия, имя / название

п.к. / рег.№

№ доверенности

выдана

.года .

годна до

.года .

Прошу страховое возмещение выплатить

перечислением начисленного страхового возмещения на счет

Банк

№ счета IBAN LVL

Владелец счета

,
Surname, Name

персональный код

перечислением по почте

Адрес

Улица, № дома, № квартиры, волость, район, город

оплачивая в согласованном ремонтном предприятии услуги

Название ремонтного предприятия

В случае, если ремонт транспортного средства начат до получения всех необходимых документов, а в ходе рассмотрения дела будет установлено, что виновным в ДТП признан водитель Вашей автомашины или виновного устанвоить невозможно, или степень вины будет разделена, услуги ремонтного предприятия обязуется оплатить

Плательшщик

фамилия, имя / название юридического лица

Если расходы на ремонт транспортного средства превысят его стоимость, остатки транспортного средства

останутся в распоряжении владельца транспортного средства

будут переданы в распоряжение „ERGO Latvija” САО (перед этим транспортное средство снять с учета в CSDD)

Письмо-извещение прошу отправлять

по почте

, LV -
Улица, № дома, № квартиры, волость, район, город

по факсу

по электронной почте

Заявитель

фамилия, имя / должность представителя юридического лица

Телефон

Электронная почта

Обязуюсь не менять вид получения страхового возмещения!

Поиск