Apraksts Noteikumi Pirkt polisi
On-line polises pirkšana
Zaudējuma pieteikšana

Kalkulatori
Zaudējuma pieteikšanas forma
Neaizpildīts pieteikums pdf formātā
1Pieteikšanas forma  2 
Ziņas par apdrošināšanas gadījumu
Apdrošināšanas polises numurs
Apdrošināšanas gadījuma (negadījuma) datums . gada plkst. :
Notikuma vieta
Apdrošināšanas gadījums pieteikts . gada
 


Apdrošināšanas gadījuma veids


Īss apdrošināšanas gadījuma apraksts
Aizpildot doto formu pārejai uz jaunu rindiņu izmantojiet „enter”. Teksta daudzums nedrīkst pārsniegt sešas rindiņas.
Ziņas par apdrošināto personu
Apdrošinājuma ņēmējs
 , 
uzvārds, vārds / nosaukums
p.k./reģ. Nr.
Cietusī apdrošinātā persona
 , 
uzvārds, vārds 		 -
personas kods
Apdrošinātā adrese
Iela, mājas Nr., dzīvokļa Nr., pagasts, rajons, pilsēta
Tālrunis
Pievienotie maksājuma dokumenti
Apmaksāts
pievienot ailīti
Papildus pievienotie dokumenti
Lūdzu apdrošināšanas atlīdzību izmaksāt
pārskaitot aprēķināto apdrošināšanas atlīdzību uz kontu
Banka
LVL IBAN konta Nr.
Konta īpašnieks
 , 
uzvārds, vārds
p.k./reģ. Nr.
pārskaitot pa pastu
Adrese , LV-
Iela, mājas Nr., dzīvokļa Nr., pagasts, rajons, pilsēta
Iesniedzējs
(uzvārds, vārds / juridiskās personas pārstāvja amats)
e-pasts
Tālrunis
Aizpildīšanas vieta
  . gada
Apstiprinu, ka „ERGO Latvija” AA/S saskaņā ar apdrošināšanas līgumu ir tiesīga saņemt jebkuru medicīnisko informāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu/personu un Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras rīcībā par manu veselības stāvokli, slimībām, traumām (t.sk. slimības vēsturi, izmeklējumu rezultātus, rentgenogrammas u.c. dokumentus.
Apliecinu, ka šeit sniegtās ziņas ir patiesas un piekrītu, ka nepatiesas informācijas sniegšanas gadījumā var tikt atteikta vai samazināta apdrošināšanas atlīdzība.
Ar šo apliecinu, ka atļauju „ERGO Latvija” AA/S kā datu sistēmas pārzinim un personas datu operatoram apstrādāt manus personas datus, tai skaitā datus par manu veselības stāvokli un personas identifikācijas kodus ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīviem aktiem.